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| Publikation - Immunsuppressive Therapie bei CED |
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In der Standardbehandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) kommen Aminosalicylate (5-ASA) und Kortikosteroide zum Einsatz. Andere Therapieform sind immunsuppressive oder biologische Behandlungsmaßnahmen.
Möglichkeiten und Grenzen in der gastroenterologischen Praxis:
Immunsuppressive Therapie bei CED
Bernd Bokemeyer, Minden
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Bernd Bokemeyer, Uferstraße 3, 32423 Minden
Bei der Colitis ulcerosa ergeben sich bei der oralen und insbeson- dere auch bei der rektalen Verabreichung von 5-ASA gute Therapie- ergebnisse. Beim M. Crohn sind die Ergebnisse einer Remissions- einleitung mit 5-ASA demgegenüber nicht so günstig. Nur in einer placebokontrollierten Studie (Singelton, 1993) findet sich ein signifikantes Ansprechen einer hochdosierten oralen 5-ASA Therapie (4g 5-ASA) gegenüber Placebo beim M. Crohn. Häufig ist beim M. Crohn eine zusätzliche Therapie mit Kortikosteroiden notwendig, die anfänglich gute Ergebnisse mit einem Ansprechen nach 30 Tagen bei 84% der Patienten (Faubion, 2001) liefert. Die Ergebnisse nach einem Jahr sind aber nicht mehr so gut. Nur noch 32% der Patienten zeigen einen weiteren Response, so dass demnach 68% dieser M. Crohn-Patienten eine andere Behandlung, wie z.B. immunsuppressive oder biologische Therapiemaßnahmen benötigen.
Immunpathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen
Die Ursache chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ist trotz reger Forschung und zunehmender Erkenntnisse zur Pathogenese unbekannt. Die Therapie ist demnach keine kausale, sondern zielt auf eine unspezifische Hemmung der Entzündungsreaktion der intestinalen Mukosa ab, wobei sich allerdings unter den zunehmen- den Kenntnissen der Immunpathogenese (Abb. 1) aber doch spezi- fischere Therapieansätze mit einer immun-pathogenetischen Begründung (Sands, 2000) finden.
Der Hauptvertreter der immunsuppressiven Therapie bei CED ist das Azathioprin, welches das Erkennen der Immunzellen beeinflusst und so die Immunreaktion unterdrücken kann. Die biologischen Therapieformen sind Agonisten oder Antagonisten von Entzündungsmediatoren bzw. Adhäsionsmolekülen, die spezifischer an verschiedenen Stellen die Entzündungskaskade angreifen (TNF alpha AK, Interleukin 10, Interleukin 11 oder kam-1 AK).
Im ersten Schritt der Pathogenese der CED kommt es zur Antigen- präsentation an der Darmschleimhaut. Durch nicht genau bekannte Mechanismen (Infekt?, gestörte Immuntoleranz der Darmschleim- haut?) kommt es zu Entzündungen und zur Invasion von Entzün- dungszellen in die Darmschleimhaut.
Hier können Probiotika und Antibiotika in der Pathogenese nach Abbildung l eingreifen. Es gibt Berichte über eine positive Wirkung von E. coli Nissle 1917 (Mutaflor®) als effektive entzündungs- hemmende Maßnahme bei der Colitis ulcerosa, die einen ähnlichen Effekt hat wie 5-ASA (Rembacken, 1999; Kruis, 2001). Bekannt sind auch positive Berichte über die Therapie mit Ciprofloxacin bei der Colitis ulcerosa (Turunen, 1998) und über die Therapie mit Metronidazol/Ciprofloxacin bei der Pouchitis (Mimum, 2002) und beim M. Crohn (Steinhardt, 2002; Arnold, 2002).
Immunsuppressive Therapie bei CED
Die meisten kontrollierten Studien gibt es zum Azathioprin (Imurek®), Azafalk®, Zytrim® bzw. 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol®), dem Abbauprodukt von Azathioprin beim M. Crohn. In einer Metaanalyse der vorliegenden acht placebokontrollierten Studien mit Azathioprin fand sich eine Ansprechrate von Azathioprin mit 54% gegenüber 33% bei Placebo, was bezüglich der Remissionsinduktion durch Azathioprin statistisch signifikant war (Sandborn, 1999). Betrachtet man die Ergebnisse der Metaanalyse genauer, zeigt es sich, dass nur die Azathioprindosis von 2,0 bis 2,5 mg/kg KG einen signifikanten Effekt erbrachte, wohingegen die Studien mit l mg/kg KG Azathioprin ohne Effekt waren (Pearson, 1999).
Auch für die Colitis ulcerosa gibt es Untersuchungen, die einen deutlichen remissionserhaltenden Effekt und eine steroideinsparende Wirkung von Azathioprin bei der Colitis ulcerosa belegen (Kirk, 1982; Rosenberg, 1975; Jewell, 1974; Hawthorne, 1992).