Bei Ihnen ist eine endoskopische Untersuchung (Gastroskopie/ Coloskopie mit potentieller Polypektomie) geplant. Die Durchführung dieser endoskopischen Untersuchung wurde mit Ihnen besprochen. Es ergeben sich aus der endoskopischen Technik und geplanten ggf. durchzuführenden therapeutischen Maßnahmen (Polypektomie) bestimmte, geringe Risiken, die unter 1% liegen, aber angesprochen werden müssen ( Blutungen, Perforation, Schmerzen, stat. Behand- lung, Operation).
Zusätzlich ist bei Ihnen geplant eine entsprechende Prämedikation durchzuführen, um die Untersuchungen zu erleichtern. Bei Ihnen werden wir eine Kurznarkose mit Propofol durchführen. Hieraus ergeben sich zusätzliche potentielle Risiken, die für eine solche Prämedikation (Kurznarkose) typisch sind. Es werden entsprechende Überwachungsstrategien angewandt, um dieses Risiko zu minimieren.
Trotzdem bedingt eine solche Prämedikation/Kurznarkose mit Propofol potentielle Risiken, wie z.B. Blutdruckabfall, Herz-Kreislaufstillstand, Ateminsuffizienz oder stat. Kontrolle. Über die Gesamtproblematik bezüglich Nutzen und Risiko wurde ausführlich gesprochen. Sie hatten die Möglichkeit dementsprechende Fragen an den Untersucher zu stellen und die Problematik wurde Ihnen erläutert. Sie sind mit der Durchführung dieser endoskopischen Maßnahme mit einer entsprech- enden Prämedikation/Kurznarkose mit Propofol einverstanden.
Pat.-Name: ________________ Vorname: ___________________
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Minden, den ___________________
Unterschrift Untersucher Unrterschrift Patient